Cогласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)

адрес: _________________________________________________________________________ (места жительства/регистрации)

документ, удостоверяющий личность: вид документа________ серия____ номер__________ дата выдачи «___» __________ ____г. выдан __________________________________________ (сведения о выдавшем его органе)

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку принадлежащих мне персональных данных оператору ООО Медицинский центр «Консилиум», юридический и почтовый адрес: 460052, Оренбург, ул. Просторная, д. 21/3, оф. 1.

Цели обработки:

обеспечение соблюдения законодательства РФ в сфере здравоохранения - установление медицинского диагноза, оказание медико - профилактических и медико - социальных услуг;
ведение реестра пациентов;
информационное обеспечение и рассмотрение обращений граждан.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, год рождения, месяц рождения, дата рождения, место рождения, семейное положение, адрес места жительства, адрес регистрации, СНИЛС, данные документа, удостоверяющего личность, сведения об образовании, должность, профессия, сведения о состоянии здоровья, группа крови, резус принадлежность, резус принадлежность мужа, место работы, номер телефона работодателя, условия труда, фамилия мужа, место работы мужа, номер телефона мужа, возраст мужа, отношение к курению мужа, отношение к алкоголю мужа, порядковый номер беременности, порядковый номер родов, осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания (диагноз), исход беременности, дата рождения ребенка, особенности родов, рост и вес ребенка, выписной диагноз, возраст начала половой жизни, возраст начала и особенности менструации, здоровье мужа, сведения об исходе предыдущих беременностей, рост и вес беременной, диагноз срока беременности и предполагаемых срок родов, место рождения ребенка, данные полиса ОМС, основания и данные документа о наличии льгот, перечень заболеваний, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение, наличие инвалидности, аллергические реакции.

Даю согласие на поручение обработки оператором принадлежащих мне персональных данных третьему лицу:

ООО «СКАЙЛАБ», адрес: Оренбург, ул. Туркестанская, д. 4А, пом. 2;
АНО «Центр инноваций и наукоёмких технологий», адрес: Оренбург, ул. Беляевская, д. 22/1;
ГАУЗ «ООКОД» , г.Оренбург, пр-т Гагарина, д.11
ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, г.Оренбург, ул. Советская, д.6
ООО «НПФ «ХЕЛИКС», адрес: Санкт-Петербург, пр. Б.Сампсониевский, д. 20, лит. А;
ООО «ПРОФМЕД», адрес: г.Оренбург, ул. Ульянова, д.52.

Способы обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации или без использования таких средств. Действия с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанных целей обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Дата _____________ подпись_______________ ФИО _________________________________